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醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
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1.行政院衛生署醫院 |
署立醫院特定同意書正本+簽名+蓋章+身分證影本
P.S.署立新竹醫院、署立雙和醫院及署立豐原醫院另有特定表格 |
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2.全省馬偕醫院(台東分院除外) |
全省馬偕醫院特定同意書正本+簽名+蓋章+身分證影本
P.S.如有更名,需另附戶口名簿影本 |
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| 3.慈濟醫院(除大林分院及台中分院另有表格) |
慈濟醫院同意書正本+簽名或蓋章(大林分院及台中分院另有表格) |
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| 4.中央健康保險局 |
中央健康保險局特定同意書正本+簽名+蓋章+身分證影本 |
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| 醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
| 1.臺北市立聯合醫院（忠孝.仁愛.和平.中興.陽明.松德.婦幼.中醫）共8家. |
臺北市立聯合醫院特定同意書正本+身分證影本+簽名+蓋章 |
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| 2.台北市立萬芳醫院 |
台北市立萬芳醫院特定同意書正本(與市立聯合醫院不同) |
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| 3.台北振興復健醫學中心 |
振興醫院特定同意書+簽名或蓋章 |
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| 4.台北中山醫院 |
一般同意書正本+簽名+蓋章+查詢內容 |
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| 5.和信醫院
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和信醫院特定同意書正本+身分證影本 |
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| 6.博仁綜合醫院 |
博仁醫院特定同意書正本+簽名+蓋章 |
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| 7.恩主公醫院 |
1.心臟內科要求手寫委託書+簽名+蓋章
2..其他科別需恩主公醫院特定同意書正本(其同意書內容必須保戶自行填寫) |
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| 8.台北市立性病防治所 |
身分證影本 |
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| 9.台大醫院 |
台大醫院特定同意書正本+簽名或蓋章 |
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| 10.臺灣礦工醫院 |
一般正本同意書 |
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11.台北縣立醫院(縣立板橋及三重) |
台北縣立醫院同意書正本+簽名+蓋章 |
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12.三軍總醫院 |
三總同意書正本+身分證影本+簽名+蓋章 |
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13.台安醫院 |
台安醫院同意書正本+簽名+蓋章 |
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14.耕莘醫院 |
耕莘醫院同意書正本+身分證正反面影本 |
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15.國軍松山醫院 |
國軍松山醫院同意書正本+簽名+蓋章 |
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16.郵政總局郵政醫院 |
一般正本同意書+簽名+蓋章 |
- |
17.台北醫學大學附設醫院 |
台北醫學大學附設醫院特定同意書正本+簽名+蓋章 |
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18.新光醫院 |
新光醫院同意書正本 |
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19.台大醫院附設北護分院 |
台大醫院附設北護分院特定同意書正本+簽名+蓋章 |
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20.康寧醫院 |
一般正本同意書+簽名+蓋章 |
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| 21.署立雙和醫院 |
署立雙和醫院正本同意書+簽名+身分證影本
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下載 |
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| 醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
| 1.東元醫院 |
東元醫院特定同意書正本+簽名+蓋章+身分證影本 |
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| 2.竹東榮民醫院 |
一般正本同意書
註明查詢疾病和時間 |
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| 3.中壢宏其婦幼醫院 |
宏其醫院特定同意書正本+簽名+蓋章 |
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| 4.署立新竹醫院 |
署立新竹醫院特定同意書正本(與一般署立醫院不同)+簽名+蓋章+身分證影本 |
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5.大千醫院 |
大千醫院特定同意書正本+簽名 |
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6.天成醫院 |
一般正本同意書+簽名+蓋章 |
- |
7.壢新醫院 |
壢新醫院特定同意書正本+簽名+蓋章+身分證影本 |
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| 8.署立桃園醫院 |
特定同意書正本+簽名+蓋章+身分證影本 |
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| 醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
| 1.澄清醫院 |
一般正本同意書(
理賠：簽名蓋章+日期； 核保：簽名+日期+註明核保件) |
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| 2.國軍台中總醫院 |
一般正本同意書 |
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| 3.埔里基督教醫院 |
埔里基督教醫院特定委託書正本+簽名+蓋章+保戶電話 |
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| 4.埔里榮民醫院 |
一般正本同意書+簽名+蓋章 |
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| 5.署立豐原醫院 |
署立豐原醫院特定同意書正本(與一般署立醫院不同)+簽名＋蓋章+身分證影本 |
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6.慈濟醫院台中分院 |
台中分院特定同意書正本+簽名（如無法簽名，請檢附印鑑證明並蓋印鑑章） |
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| 7.台中中山醫院 |
一般正本同意書 |
- |
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| 醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
| 1.台大雲林分院 |
一般正本同意書+簽名+蓋章 |
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| 2.中國醫藥學院北港醫院 |
中國醫藥學院北港醫院特定同意書正本+身分證影本 |
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| 3.成功大學醫學院附設醫院斗六分院 |
成大醫院特定同意書正本 |
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| 4.洪揚醫院 |
一般正本同意書 |
- |
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| 醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
| 1.嘉義基督教醫院 |
嘉基特定同意書正本+簽名+蓋章 |
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2.慈濟醫院大林分院 |
大林分院特定同意書正本+身分證影本 |
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| 3.陳仁德醫院 |
特定同意書正本+身分證影本 |
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台南
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| 醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
| 1.成功大學醫學院附設醫院 |
成大醫院特定同意書正本 |
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| 2.佳里綜合醫院 |
佳里綜合醫院特定正本同意書+簽名+蓋章 |
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| 醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
| 1.高雄聯合（大同）醫院 |
一般正本同意書;同意書日期一個月內 |
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| 2.高雄市立民生醫院 |
一般正本同意書+簽名+蓋章 |
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| 3.林進興醫院 |
一般正本同意書+簽名+蓋章+身分證影本 |
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| 4.高雄市立凱旋醫院 |
一般正本同意書 |
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| 5.謝外科醫院 |
一般正本同意書+簽名+簽章 |
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| 6.健仁醫院
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健仁醫院特定同意書正本+簽名+蓋章+身分證影本 |
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| 7.義大醫院 |
義大醫院特定同意書正本+簽名+蓋章 |
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| 8.高雄榮民總醫院 |
該院特定同意書正本+簽名+蓋章+事故人身分證影本
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9.佳欣婦幼醫院 |
該院特定同意書正本+簽名+蓋章
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10.高雄縣立岡山醫院 |
高雄縣立岡山醫院特定同意書+簽名及蓋章
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11.重仁骨科 |
一般正本同意書+簽名+蓋章
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12.國軍岡山醫院 |
特定同意書正本+簽名+蓋章 |
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| 13.聖功醫院 |
特定醫院同意書正本 |
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| 醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
| 1.安泰醫院 |
安泰醫院特定正本同意書+簽名+蓋章 |
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| 醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
| 1.羅東聖母醫院 |
一般正本同意書+戶口名簿或身分證影本 |
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| 2.國立陽明大學附設醫院 |
國立陽明大學附設醫院特定正本同意書+簽名+蓋章 |
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| 3.蘇澳榮民醫院 |
委託書正本+身份證影本 |
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花蓮 |
| 醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
| 1.玉里榮民醫院 |
玉里榮民特定同意書正本+簽名+蓋章 |
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| 2.門諾醫院 |
門諾醫院特定同意書正本+簽名+蓋章 |
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台東 |
| 醫院名稱 |
特別要求內容 |
同意書 |
1.台東榮民醫院 |
台東榮民醫院特定同意書正本+簽名+蓋章 |
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| 2.台東馬偕醫院 |
台東馬偕醫院特定同意書正本+簽名+蓋章+身份證影本 |
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