註： |
| 1. |
本申請書須詳填各項欄位並由受益人簽名／蓋章，有關受益人定義說明如下： |
| (1) |
申請醫療、重大疾病或殘廢保險金，受益人為事故人本人。 |
| (2) |
申請身故保險金，受益人係指保險單所載之身故受益人，身故受益人不只一人時，均需簽名／蓋章或各填寫一份。 |
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※受益人為未滿七歲之未成年人，由其法定代理人代為簽名／蓋章及法定代理人簽名／蓋章。 |
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※受益人為七∼二十歲之限制行為能力者，由受益人及其法定代理人簽名／蓋章。 |
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※受益人為禁治產人，由其監護人代為簽名／蓋章及監護人簽名／蓋章。 |
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※應簽章者為不識字、手部重傷或雙目失明者，可以手印代替，但須二位見證人同時簽名。 |
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※應簽章者為雙手截肢，可以蓋章代替，亦須二位見證人同時簽名。 |
| 2. |
受益人身份證明定義：受益人之戶籍謄本；或受益人身分證正反面影本（若受益人指定為法定繼承人，除身分證正反面影本外，還需檢附受益人之全部戶籍謄本，以便確認受益人人數與給付金額）。 |
| 3. |
身故之死亡原因為「解剖鑑定中」者，受益人應補「解剖結果報告」或載明確定死亡原因之「相驗屍體證明書」。 |
| 4. |
申請全殘之被保險人如為心神喪失或精神耗弱致不能處理自己事務者，請附法院禁治產裁定。 |
| 5. |
申請意外身故／殘廢／醫療保險金可檢附「意外傷害事故證明文件」、「警方證明文件」、「意外事故報案證明書」或「報章雜誌等媒體剪報」。 |
| 6. |
各式診斷書需為正本，若為影本需經原發證機關加蓋印信官防。（須註明住院、出院、加護病房日期、放射線、化學治療之日期及詳細手術名稱，如為急診住院，請醫院於證明書中詳載入出急診室之時間。） |
| 7. |
收據抬頭需有「收據」字樣，收費單、收費證明、收入傳票、明細單及通知單等皆不符合。 |
| 8. |
收據格式除總金額外若已分列費用細項者，毋需另附費用明細。 |
| 9. |
申請癌症保險金若為家庭保單，須檢附全戶戶藉謄本。 |
| 10 |
申請意外傷害醫療，若因意外傷害須膺復假牙，則另檢附事故時之Ｘ光片。 |
| 11. |
申請保費豁免及失能保險金理賠，應於事故發生後十日內報備，以利審核人員對失能狀況之認定。 |
| 12. |
申請意外傷害醫療，於中醫院／所就診而申請理賠時，若有自費用藥，必須檢附該部份的用藥明細證明（詳載各種藥材名稱、份量、金額）。 |
